El mar le dijo a Dios: Mandame cobardes, porque valientes tengo muchos.
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Los brasileros son explícitos, contundentes y creativos
El cartel dice: Cruce por la senda (peatonal)
Realizar una maniobra equivocada al conducir, errar un penal, fracasar en una pareja o quebrar en una empresa parece ser algo muy diferente; pero el proceso psicolgógico que determina el error es el mismo. (Hostilidad inconciente contra el yo)
En la intimidación (inhibición) la agresividad sublimada que no se descarga sobre el rival vuelve contra el sí mismo generando un proceso similar al de la tendencia al accidente.
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 El factor humano trasciende largamente a la psicología del deporte, con este nombre se lo introdujo en el estudio del resultado de los conflictos bélicos, por ejemplo Bismarck hacia 1870 en referencia al sitio de París, aunque los líderes natos como Alejandro Magno, San Martín, Aníbal, Fidel Castro y muchos otros, supieron siempre incrementar el valor y la moral de sus tropas. El factor psicológico ya era resaltado por el gran estratega Sun Tzu en el Arte de la Guerra año 350 antes de Cristo. Entre los cinco factores esenciales para ganar una batalla ubica en primer lugar la influencia moral sobre los guerreros, luego pone las condiciones climáticas, el terreno, el mando y la doctrina. Y agrega El orden planteado es totalmente claro. (lo que implica una importancia jerárquica de los factores considerando en consecuencia al psicológico como el más importante)
Este factor psicológico ha sido muy estudiado en la aviación, el manual de instrucción sobre factores humanos de la OACI (Organización de Aviación Civil Internacional) lo describe de esta forma:
• Se atribuye al desempeño humano ser el factor causante en la mayoría de los accidentes de aviación. (podemos incluir a los accidentes automovilísticos o navales)
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• Significado. El elemento humano es la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema aeronáutico, pero es también la más vulnerable a influencias que puedan afectar negativamente su comportamiento.
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• La expresión "error humano" puede indicar donde se produce el colapso del sistema, pero no ofrece ninguna orientación del por qué ocurre eso.
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• La comprensión de las capacidades y limitaciones humanas previsibles y la aplicación de dicha comprensión constituye el tema fundamental de la disciplina FH.
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• La disciplina FH tratan de llevar a su óptimo nivel la relación entre las personas y sus actividades mediante la aplicación sistemática de las ciencias humanas. Sus objetivos pueden apreciarse como la eficacia del sistema. Lo cual incluye seguridad y eficiencia y el bienestar del individuo.
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El factor humano y la combinatoria de eventos
La estadística de los accidentes demuestra que su enorme mayoría se debe al error humano. Una moderna teoría de los accidentes podría postular que casi nunca se originan en una sola equivocación sino que son secuencias o concatenaciones de acontecimientos menores que se encadenan y se potencian generando como desenlace un suceso mayor de características negativas. El siniestro se nos presenta como un precipitado de sucesos anteriores que llevaron al sistema a un estado crítico y altamente inestable . Surge en consecuencia como resultado de una cadena de eventos previa. La palabra accidente sugeriría implícitamente el carácter de inevitable, probablemente la expresión desenlace del siniestro ponga de relieve esta cadena previa de sucesos. En este sentido el descuido, la omisión y la imprevisión deben ser entendidos como parte de la serie de acontecimientos anteriores y precursores.
Combinatoria
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Estado Crítico |
Accidente
o Fracaso |
Suceso 1 |
Suceso 2 |
Suceso 3 |
Suceso 4 |
Desenlace : |
Si hacemos una concepción estructural del accidente, nos damos cuenta que mientras la cadena de eventos aumenta aritméticamente la inestabilidad del sistema se amplifica geométricamente.
Evento 1
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Inestabilidad: 2
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Evento 2
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Inestabilidad: 4
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Evento 3
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Inestabilidad: 8
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Evento 4
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Inestabilidad: 16
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Aunque los presentamos de modo lineal por un fin didáctico, se trata de una convergencia de eventos por los que en lugar de cadena corresponde utilizar la palabra combinatoria; ya que algunos factores intervienen en una relación de superposición o simultaneidad.
Estas secuencias describen un accidente pero también son válidas para entender una mala administración de una empresa y su posterior quiebra, o para comprender como se perdió un campeonato, o la negativa organización de la vida emocional de una persona o la historia de una pareja o una familia, etc.
El destino se del sujeto humano también se forja, para bien o para mal, sobre una secuencia de acontecimientos, oportunidades y toma de decisiones. Pocos pueden anticipar la combinatoria o secuencia de eventos, en lugar de enfocar el suceso de forma aislada.
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Como ejemplo de una secuencia de factores puedo presentar la desaparición del velero Andarín en aguas del Río de la Plata ya que sucedió a muy poca distancia de donde se encontraba nuestra embarcación. Participábamos con un antiguo velero de madera llamado Gravodar en la regata Patagónica que se desarrollaba entre Buenos Aires y Ushuaia, haciendo diferentes escalas intermedias. En el Andarín corrían tres eximios navegantes, uno tenía el grado de prefecto en la Prefectura Naval Argentina. Tanto el Gravodar como el Andarín eran barcos de muy reducida envergadura para una regata de estas características. El Andarín era un velero muy pequeño, de 22 pies de eslora o sea 6,60 mts. de largo. Estaba sobrecargado de elementos necesarios para una travesía oceánica, a simple vista se observaba el francobordo bajo, es decir la parte visible del casco. Era una embarcación bien construida, pero tenía quillote rebatible y por lo tanto PRESENTABA un menor nivel de adrizamiento (enderezamiento del barco en elevados grados de escora o inclinación). A las 3,30 de la madrugada se desata en la Bahía de Samborombón una furiosa tormenta de características inusuales con fuertes vientos del Oeste, que los antiguos españoles denominaron Pampero, ya que eran vientos provenientes de las Pampas.
El Andarín y sus tripulantes desaparecieron sin dejar rastros y nunca pudieron ser localizados, previo a la tormenta observábamos una luz de un velero que iba muy adelante de nosotros y la dejamos de ver al iniciarse el tornado, probablemente fuera el Andarín. En nuestro caso el viento nos tomó con poco velamen pero suficiente para que el viento nos acostara sobre el agua haciendo que las crucetas del mástil toquen el agua e inmediatamente perdimos el control del barco, no quedándonos otro remedio que correr el temporal, es decir ir para donde nos llevara el viento, pero nuestro antiguo velero resistió porque al ser de poca manga (ancho) se escoraba (inclinaba) más, pero tenía más posibilidades de recuperación que un velero de manga ancha como los modernos. Deduzco que el viento tomó al Andarín con las velas puestas, seguramente tormentín y mayor de capa que eran aptas para un Pampero común, pero no para una ocasión como esta; algunas embarcaciones declararon recibir el viento en forma de trombas, en nuestro caso nos sorprendió una espeluznante oscuridad donde se reflejaba en el agua una halo blanco que envolvía al barco y nos seguía a todas partes, no sabíamos que era, pero lo comprendimos cuando el viento arrancó nuestro farol de tope de mástil junto con la veleta, la oscuridad era tan absoluta que una simple lucecita producía ese efecto, el viento elevaba nuestros cinturones de seguridad pese a la pesada hebilla de acero que nos sujetaba a los cables del mástil (obenques) En mi caso tuve ir gateando a la proa sujetando con los dientes los elásticos necesarios para poder arriar y sujetar el tormentín y la vela mayor.
Todos los participantes de la regata pensamos que fue realmente una tormenta inusual por la intensidad desgarradora de sus ráfagas. El viento nos llevaba hacia Punta del Este y tras pasar una segunda noche en el mar logramos retornar a puerto. Cerca de mediodía logramos tomar contacto radial con el crucero Enrico Costa que nos informó que estaban buscando a dos veleros perdidos, informamos de nuestra posición y que estabamos bien, el Andarín nunca pudo ser encontrado. Recordamos que el único lugar donde Vito Dumas tumbó el barco en el que dio la vuelta al mundo fue a la salida del Río de la Plata cuando lo tomó un pampero feroz, en esa ocasión Dumas, que estaba adentro del barco, se sentó en el techo de la cabina interior de su invertido velero esperando su final pero a los pocos minutos el barco se adrizó y logró mantenerse a flote.
Combinatoria de eventos:
Evento 1 |
Velero de reducidas dimensiones
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Evento 2 |
Sin quillote fijo, con quilla rebatible
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Evento 3 |
Sobrecargado de elementos
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Evento 4 |
Tormenta desmedida o atípica
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Evento 5 |
El viento habría tomado al Andarín con mínimas velas puestas
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Desenlace |
El velero tumba y se llena de agua zozobrando inexorablemente
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Prueba de adrizamiento de un súper velero de la Vendée Globe, vuelta al mundo en solitario sin escalas. Obsérvese a la izquierda el largo quillote con bulbo que asegura la estabilidad de la embarcación. Rescatamos una frase de la única tripulante mujer
de esta exigente regata :
PARA LLEGAR PRIMERO,
PRIMERO HAY QUE LLEGAR |
Llamamos sucesión por encadenamiento lineal a la secuencia de eventos en la que un error obliga a un error posterior. Por ejemplo salir tarde a un destino lejano, error que se compensa aumentando la velocidad y no haciendo paradas de descanso. En el fútbol el equipo se confía y se relaja ante una fácil victoria, el rival despierta y empata, el equipo se desorganiza ansiosamente, comete errores y pierde el partido.
Niveles de Organización
En el factor humano, individual o colectivo, existe siempre una cadena de responsabilidades con errores cometidos en diferentes niveles de organización, mantenimiento, niveles directivos, restricciones presupuestarias, bajo nivel de contralor, corrupción, bajo nivel de entrenamiento, inadecuada consideración de factores de seguridad como hábitos de seriedad en el chek-in, que es el chequeo previo al despegue, etc. .
Cuando se habla de factor humano suele pensarse únicamanete en el piloto pero deben incluirse factores como mantenimiento, presión de la empresa exigiendo tiempos y salidas (como en el Titanic) , errores, displicencias o defectos de construcción, etc..
Ejemplo: En un vuelo con desenlace negativo un avión sucumbe cuando ingresa en un frente de tormenta. Analizaremos una probable secuencia de acontecimientos (no oficial) de un avión argentino que se estrelló en la localidad de Fray Bentos, Uruguay.
1) El piloto no recibe la carta satelital de meteorología porque ya había pasado por el lugar en su viaje de ida a la ciudad de Misiones, Argentina, dos horas atrás.
2) La tormenta se desata antes de lo previsto
3) El radar del avión no funciona correctamente para advertir el peligro y su ubicación.
4) Viran a la izquierda intentando esquivar el frente, pero ingresan de lleno en el ojo de la tormenta
5) Por efecto de los rayos la comunicación tiene interferencias.
6) El avión pide autorización para disminuir la altura.
7) No se la dan porque la tormenta lo ha desplazado a un país vecino (Uruguay), indicando que solicite allí el permiso.
8) El movimiento de la nave se hace insostenible.
9) Los tubos pitot que miden el flujo de aire para calcular la velocidad no tienen anticongelantes.
10) Uno de estos tubos se congela marcando una velocidad equivocada.
11) El avión ha disminuido sensiblemente su velocidad sin que esto haya sido advertido por los pilotos.
12) Los pilotos no observan que hay disimetría en los dos indicadores de velocidad, como es de noche y hay tormenta no hay parámetros visuales que oriente sobre la velocidad que lleva la nave.
13) Creyendo ir a una velocidad elevada los pilotos abren los slats que son los frenos de aire aerodinámicos que se elevan al finalizar las alas.
14) El avión pierde definitivamente sustentación.
15) Se precipita hacia el suelo sin posibilidades de recuperación de altura.
16) En las pruebas posteriores de simulador que recrean la situación ningún piloto logra salir airoso.
Grabadora de voz de la cabina, habitualmente llamada caja negra
Grabadora de datos del vuelo, velocidad, altura y otros prarámetros
Tanto la grabadora de datos de vuelo como la de voz de la cabina de los pilotos han demostrado ser herramientas muy valiosas en el proceso de investigación de los accidentes. Pueden proporcionar información que podría ser difícil o imposible obtener por otros medios. Si se utilizan junto con el resto de la información obtenida en el transcurso de la investigación, las grabadoras desempeñan una función cada vez más importante en la determinación de las causas probables de un accidente de aviación.
Los numerosos accidentes automovilísticos demuestran por sí mismos que esta tendencia es algo común en la mayoría de las personas.
Los países evolucionados han logrado disminuirlos con fuertes campañas de prevención y elevadas multas para los infractores
La crianza de un niño sigue parámetros similares para que se grabe un superyó positivo de cuidado y protección - El camino al triunfo en cualquier proyecto requiere de una inscripción similar
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